David Healy: Psicofarmacología y dominación del ego (III)

Psiquiatra y reputado psicofarmacólogo, David Healy es profesor en la Universidad de Gales (Gran Bretaña). El 30 de noviembre del año 2000 pronunció esta conferencia en el Centro de Adiccion y Salud Mental (CAHM) de la Universidad de Toronto, donde reafirmó sus críticas a la industria farmacéutica en la proliferación de los antidepresores (Prozac y otros). El impacto de la conferencia dio paso a una controversia internacional sobre la libertad de expresión y de investigación en un mundo universitario cada vez mas dependiente de los subisidios de la industria privada. Un resumen de esta controversia puede ser consultada en el sitio web Pharmapolitics. Agradecemos al Dr. Healey su autorizacion para editar esta conferencia, por primera vez en español, para los lectores de La Insignia.

La obligación de la prescripción médica convierte al mercado de la psiquiatría en un mercado más fácil de manipular que otros. En términos comparativos, las empresas tienen que convencer a muchas menos personas.

Dentro de la propia psiquiatría, hay dos factores que han facilitado el proceso. Uno de ellos fue la aparición de la gran ciencia. Por ejemplo, el gráfico que pueden observar a continuación es una de las imágenes más famosas de la psiquiatría moderna. Esta versión procede de Phil Seeman, de Toronto, aunque Solomon Snyder estaba haciendo aproximadamente lo mismo en aquella época.

Los datos que ofrece son uno de los triunfos de la moderna psicofarmacología y siguen siendo tan correctos hoy como hace 25 años, cuando se publicaron. Sin embargo, incluyen algo de lo que ni Seeman ni Snyder, ni otros científicos involucrados en las técnicas de radiofarmacia, fueron responsables: Un nuevo lenguaje, el lenguaje de la gran ciencia, donde empresas y médicos comparten los mismos intereses.

El lenguaje que compartían psiquiatras y antipsiquiatras dejó de utilizarse. Los dos lados habían estado gobernados por las presentaciones visibles de los pacientes que se encontraban ante ellos. Ahora, para entrar en el debate hay que tener un contador de centelleo y un filtro de admisión. Lejos de ser una ciencia pensada en función del interés de los pacientes, ha conducido a la utilizacion de dosis gigantescas de psico-fármacos. Ya no se buscan respuestas a partir de los problemas de las personas; ahora, aplicamos megadosis de psico-farmacos que han podido causar tantos daños cerebrales como la propia psicocirugía. La ciencia no necesariamente sera una tabla de salvacion, esta tiene que ser utilizada con sabiduaria. Hemos entrado en una era en donde los pacientes dependen de sus médicos de una nueva manera - son dependientes de la confianza que pueden tener en ellos y en donde los conflictos de interes se vuelven un problema mayor.

René Descartes.

El segundo factor procede de personajes como René Descartes -a quien pueden ver en la fotografía- y Blaise Pascal, entre otros, que fueron responsables del desarrollo de la teoría de la probabilidad y de la estadística; es decir, de las bases que hicieron posible la Ilustración.

El proceso comenzó en el siglo XVIII cuando se empezaron a trazar mapas no de la Tierra, sino de las personas, que llevaron a la recuperación del concepto de democracia, a la creación de las ciencias sociales y de la epidemiología, y a un movimiento moral en la psiquiatría y la medicina. Las mismas fuerzas condujeron a finales del siglo XIX a los primeros intentos por registrar las características humanas: nuestras actitudes, capacidades, personalidad e inteligencia. Técnicas como la escala de los test de inteligencia llevaron a la creación de nuevos conceptos, normas y desviaciones de las normas, y los psicólogos ocuparon un lugar en el sistema educativo, en el sistema legal y en nuestro propio gobierno (lo que apuntaló la revolución psicodinámica).

Sin embargo, todo ello no implicaba únicamente la sustitución de teología y filosofía (las ciencias cualitativas) por una nueva gama de ciencias cuantitativas. Las nuevas estadísticas establecieron algo más: un mercado, con sus riesgos y sus perspectivas. Empezábamos a convertirnos en una sociedad de riesgo. En el caso de los test de inteligencia, las desviaciones de la norma pasaron a utilizarse como dato para prever problemas futuros. Por ejemplo, los padres comenzaron a solicitar los servicios de los psicólogos para mejorar el porvenir de sus hijos. Y se estableció la forma en la que nos gobernaríamos en el futuro: a traves del mercado (2).

Los psicotrópicos entraron de formas muy distintas en el nuevo mercado. Los anticonceptivos orales, por ejemplo, son un producto que obviamente no está destinado al tratamiento de ninguna enfermedad; se crearon para evitar riesgos: mientras la humanidad se preocupaba en otros tiempos por riesgos como la condenación eterna, ahora habían surgido problemas mucho más inmediatos; es decir, se había cambiado la gama de riesgos futuros que determina nuestro comportamiento por otra más inmediata. Pues bien, las drogas más vendidas de la medicina moderna hacen algo parecido. No tratan la enfermedad: gestionan riesgos. Eso es evidente en los medicamentos contra la hipertensión, en los agentes reductores de grasas y en otra drogas. Pero también lo es en los antidepresivos, que se han estado vendiendo para reducir el riesgo de suicidio.

Vivimos en una época que se describe popularmente como la era de «la medicina basada en las pruebas» El desarrollo de la teoria de la probabilidad dio origen a los "estudios clinicos". ¿Qué podría salir mal cuando tenemos "estudios clínicos" que demuestran lo que funciona y lo que no funciona y nos atenemos a ellas? ¿Qué más podemos hacer?

Se podría decir que la definición «medicina parcialmente basada en pruebas» sería más adecuada. Ningun estudio clínico en psiquiatría ha demostrado nunca que algo funcione. La penicilina erradicó una importante enfermedad mental sin ninguna prueba clínica que demostrara su utilidad.

La clorpromazina y los antidepresivos también se descubrieron sin realizar estudios clínicos. No se necesita una prueba para demostrar que algo funciona. El haloperidol y otros agentes sirven para el delirio y nadie pensó jamás en realizar una prueba que lo demuestre. Tampoco se realizaron con los anestésicos y los analgésicos. Y es más, los estudios clínicos estuvieron a punto de impedir que obtuviéramos fluoxetina y sertralina.

Los estudios clínicos sirven para demostrar los efectos de los tratamientos. En muchos casos, son efectos mínimos; tan pequeños que habría que apelar a la fe para detectarlos. La mayoría de los estudios realizadas con sertralina y fluoxetina fracasaron al intentar detectar algún efecto, lo que no significa que no funcionen; muchos hemos comprobado en la práctica su utilidad. Sin embargo, es obvio que nuestros métodos de evaluación son inadecuados. Para demostrar que algo funciona, tenemos que ir más allá de los efectos del tratamiento y probar que dichos efectos resuelven los desórdenes en una cantidad determinada de pacientes, tan significativa que compense problemas como los síndromes de dependencia que pueden causar algunas drogas.

Ahora bien, si nuestras drogas fueran realmente eficaces, no tendríamos un porcentaje tres veces superior de internados que en el pasado, ni la relación de admisiones y camas ocupadas para tratar depresiones y otros desórdenes sería quince veces mayor. Eso no es lo que sucede cuando un tratamiento funciona (como la penicilina con la parálisis general).

Pero hay algo más. No se trata sólo de que nuestros métodos de demostración clínica sean inadecuados: hay profesores de psiquiatría que están en la cárcel por inventarse a los pacientes. Un porcentaje significativo de la literatura científica es pura invención. Gran cantidad de estudios clínicos no llegan a conocerse si los resultados son inconvenientes para las empresas que patrocinan las investigaciones. A veces, se multiplican las informaciones sobre pruebas, de tal modo que si alguien intenta analizar los resultados tenga verdaderos problemas para averiguar cuántas pruebas reales se han realizado. Y en muchos estudios se suprimen datos esenciales casi siempre; por ejemplo, el efecto de los antidepresivos en la calidad de vida. Llamar «ciencia» a eso es un engaño.

Entre los aspectos de la situación médica actual también cabe mencionar que los grupos de pacientes más críticos del periodo de la antipsiquiatría han sufrido la infiltración de la industria farmacéutica. Otros grupos han sido directamente creados por las empresas. Parte de los planes de desarrollo de mercado de muchas drogas incluyen la formación de grupos de pacientes, para que presionen a favor del nuevo tratamiento. De hecho, las empesas farmacéuticas organizan reuniones para determinar la forma de establecer dichos grupos.

Puede que todo ello forme parte de la conflictiva y normal relación entre la ciencia, la práctica clínica y el mundo de los negocios, pero en lo que está sucediendo hay un aspecto aún más importante, bien explicado en la siguiente cita de Max Hamilton: «tal vez somos testigos de un cambio tan revolucionario como la introducción de la producción masiva y la estandarización en las manufacturas, con sus consecuencias positivas y negativas».

Muchos de ustedes habrán utilizado la escala Hamilton para la depresión. ¿Qué pudo ver Hamilton de revolucionario en la utilización de instrumentos tan sencillos como ése? Anoten una fecha: 1972. Puede que él fuera tan consciente de lo que estaba sucediendo como para ver algo que nosotros no podíamos ver. Como comunista, tal vez viera problemas que nosotros no hemos notado hasta ahora.

Las escalas de evaluación forman parte de la práctica clínica y de las pruebas psiquiátricas desde hace tanto tiempo que observar los aspectos revolucionarios de lo sucedido resulta difícil. Actualmente, se utilizan con gran profusión desde los colegios a todo tipo de situaciones vitales. Cuantificamos aspectos del comportamiento sexual, del comportamiento de los niños y de todo tipo de cuestiones que nunca habíamos cuantificado. Donde antes existía una rica variedad vital, ahora los alumnos de nuestras escuelas se encuentran sometidos a todo tipo de normas. Y si las transgreden, sugerimos que hay cosas que los padres pueden hacer para que los jóvenes vuelvan a comportarse de forma apropiada. Cosas para minimizar los riesgos en el futuro de nuestros hijos. Cosas que, tal y como sucede con los datos de los test de inteligencia, pretenden generalizarse a toda la población.

Los datos sobre los efectos de los tratamientos, obtenidos a partir de las escalas de evaluación utilizadas en nuestros estudios clínicos, han creado un nuevo mercado. Piensen que estamos medicando a niños de 1 a 4 años con Prozac y Ritalin y comprenderán que no estamos tratando enfermedades. He escrito largo y tendido sobre la forma de crear mercados de las corporaciones, pero las multinacionales farmacéuticas no venden drogas psicotrópicas a los niños directamente. La explosión del uso de las drogas con menores es una manifestación de la fuerza que crea los mercados, que sostiene el desarrollo de los mercados de las empresas farmacéuticas y de otros ramos. Los efectos de tratamientos obtenidos en estudios clínicos se toman como si fueran conclusiones que se pueden aplicar a toda la comunidad: se utilizan para afirmar que esos agentes conseguirán que los niños se mantengan dentro de unas normas establecidas que minimizarán futuros riesgos. A fin de cuentas, ¿qué padre no quiere evitar riesgos a sus hijos?

Los desórdenes alimentarios ofrecen un buen ejemplo de lo que sucede. La gente ha pasado hambre durante milenios por multitud de razones, buenas y malas. La anorexia nerviosa, como saben, apareció como algo diferenciado de comportamientos anteriores a principios de la década de 1870. No existían datos epidemiológicos fiables que justificaran la categoría (la epidemiología de desórdenes alimentarios no ha existido hasta hace poco tiempo), pero parece que la frecuencia del síndrome aumentó en los años 20 y 30 del siglo XX y volvió a crecer en los sesenta con nuevas variaciones. Las teorías al respecto se han centrado en la posible psicodinámica del problema, en la biología del problema o en aspectos sociopolíticos del problema. Sin embargo, pocas veces ha existido comunicación entre las distintas tendencias.

En ese sentido hay algo que raramente se reconoce: que las balanzas aparecieron en la década de 1870, y con ellas, las normas de peso, las desviaciones de las normas y la preocupación sobre lo que hasta entonces se habían considerado riesgos maravillosos y saludables.

Después, la industria de las aseguradoras publicó los datos. En los años veinte, las balanzas aumentaron en frecuencia y comenzaron a aparecer -con las normas impresas- en farmacias, mercados y otros establecimientos al por menor. En la década de 1960, se comenzaron a vender en tamaños reducidos para que todos tuviéramos una en nuestros hogares.

Es evidente que las balanzas no crearon los desórdenes alimentarios, pero sería imposible imaginarlos, en la escala epidémica que actualmente tienen, sin la presencia de las balanzas y de las modernas normativas sobre el peso. Y por otra parte, es fácil de imaginar que la retirada de la retroalimentación psíquica que producen las balanzas puede resultar, en muchos casos, terapéutico.

Pero la forma de seleccionar los datos tambien establece una peculiar neurosis moderna. Así como los datos de la Renta Per Cápita nos dan información sobre algunos aspectos pero no sobre otros (y al hacerlo, estimulan el consumo de automóviles y la tala de bosques, por ejemplo), los datos de este campo del conocimiento, que son fáciles de crear, poseen el poder de controlar el comportamiento.

Por supuesto, también se pueden crear mercados en otras áreas, como la calidad del aire y la ecología. Pero introducir esos otros valores en nuestros vidas exige de gran visión y de considerables recursos internos.

Notas

(1) David Healy es autor de:
Psychiatric drugs explained, Harcourt Publishers, 3ed. 2002
The creation of Psychopharmacology, Harvard University Press, 2002
(2) Rose N, 1999. Powers of Freedom. Cambridge University Press.